
《伤寒论》第387条 条文:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。 一、历代注家选粹 1. 成无己《注解伤寒论》:霍乱吐利之后,津液大伤,营卫俱虚。
虽里气稍和吐利止,然在表之余邪未尽,营卫不和,故身痛不休。
此时不可用麻黄汤等峻剂发汗,以免更伤津液。
消息犹言斟酌审度,当根据正气恢复情况,徐徐以桂枝汤和解肌表,调和营卫。
桂枝汤外可解表邪,内能化气和营,且药性平和,故曰小和之。
2. 柯琴《伤寒来苏集》:吐利止,是里气已和。身痛不休,是表邪未解。
然因大吐大下后,正气已虚,虽有表证,亦为虚邪,非复伤寒初起之表实可比。
故不当大汗,但当消息其正气之多寡,以和解为法。
桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴,能于补益之中寓发散之力,最为对证。
小和云者,谓其力缓,正合虚人解表之用。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》:吐利之余,里气未定,营卫未和。
若身痛不休,是外邪未尽。
然津液已伤,不可复发其汗。
桂枝汤本为解肌和营卫之剂,于吐利后身痛者宜之。
曰消息,曰小和,示人当量其虚实,不可过剂,俟其营卫和则痛自止。
4. 黄元御《伤寒悬解》:吐利既止,里气调和。
身痛不休者,表邪未解,营卫郁阻也。
然经此吐利,中气被伐,不可更用峻汗。
桂枝汤,甘草、大枣补脾精以滋肝血,生姜调脏腑而宣经络,芍药清营热,桂枝达营郁,于补中寓散,最宜于虚人之外感。
小和者,轻剂调和,不使过汗伤正。
5. 刘渡舟《伤寒论诠解》:本条论述 《伤寒论》本条论述霍乱里和表未解的证治。
吐利止,标志脾胃升降已复,里证已解。身痛不休,说明表邪犹在,营卫不和。
然病后正虚,不耐麻黄汤之峻汗。
桂枝汤外可解肌祛风,内能调和脾胃、滋阴和阳,且发汗力缓,有汗出而不伤正之妙,正合消息和解其外之旨。
小和之,即微微发汗,使营卫调和之意。
二、综合诠释 1. 六经辨证思维 六经归属此属太阳病表证,为太阳中风证在霍乱病后的特殊表现。
霍乱吐利止后,疾病转属太阳,身痛不休是表未解的明确指征。因经历剧烈吐利,津液与阳气已伤,表证属表虚营卫不和,而非伤寒表实,治疗必须顾及正气亏虚。
辨证要点抓住吐利止里和与身痛不休表未解,身痛多伴汗出、恶风、脉浮缓等桂枝汤证特征。 2. 圆运动一气周流视角 霍乱吐利后,圆运动处于中轴脾胃初稳,外轮太阳经未通的恢复期。
吐利止提示中焦升降初步恢复,里气渐和,而太阳经气机郁滞、营卫不和未除,故身痛不休。此时气血津液亏虚,阳气不足,不宜强力发散,只宜平和之剂疏通外轮,调和内外。
桂枝汤一开一合,轻柔推动外轮运转,顾护中轴与阴液,使营卫和、气血通,身痛自除,小和即以最小扰动达成和谐。 3. 大病后虚人外感以固本为首,慎用发散。
霍乱吐利后身痛不休,根源在于营卫气血虚馁,不能濡养温煦,桂枝汤调补之功大于发散,可重加黄芪、当归,增强益气养血、托邪外出之力。
消息即动态观察与灵活调整,服药以微似有汗为佳,密切观察精神体力、食欲脉象,过汗伤阳则停药,身痛不减可稍佐通络之品,中病即止。
大病后服桂枝汤,宜热稀粥送服,配合饮食调养,顾护胃气,借水谷之气助药力。 4. 中医底层逻辑贯通 本条体现先里后表治疗原则,霍乱表里同病先止吐利治里,里和后再解身痛治表,符合仲景治疗次第。
此处和解其外为广义和法,调和营卫、表里、阴阳,小和之强调正虚状态下治疗柔和精准,以恢复人体自和机能为目标。
身痛需与少阴阳衰身痛鉴别,本条病位在表,属营卫不和,必有表证特征。 三、方剂详解:桂枝汤 出处见于《伤寒论》多条原文。组成桂枝三两去皮,芍药三两,甘草二两炙,生姜三两切,大枣十二枚擘。
煎服法上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。
服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。
不汗更服,病重者一日一夜服,周时观之,可服至二三剂。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 方证运用要点核心病机为风寒外袭,营卫不和,本条特指大病后正虚未复,余邪在表,营卫失调。
主证特征发热,汗出,恶风,脉浮缓,本条突出身痛不休。
霍乱病后应用指征为吐利已止,表证未尽身痛,伴汗出、恶风、脉浮缓无力等虚象,无里热与表实。 药物解析桂枝味辛温,利关节以治身痛,补中益气以扶正达邪,温通卫阳,解散表邪。
芍药味苦平,除血痹、止痛、益气,酸寒敛阴和营,与桂枝相配调和营卫。
生姜味辛微温,助桂枝散表邪,温中顾护脾胃,逐风湿痹以助治身痛。
大枣味甘平,安中养脾,益气滋液,补吐利后虚损,助营血之源。
炙甘草味甘平,调和诸药,补中益气,与桂枝、生姜辛甘化阳助卫,与芍药、大枣酸甘化阴养营。 四、传承小结 本条蕴藏仲景处理疾病后遗症期与恢复期的智慧。把握治疗时机,吐利止为用桂枝汤前提,此阶段扶正即是祛邪。
治法与方药精准对应,消息和解其外为治法,桂枝汤小和之为方药,其发中有补、散中有收的配伍无可替代,加入黄芪、当归化裁,强化扶正功能,适用于虚损更甚者。
对现代临床启示,可广泛用于急性病后虚弱、营卫不和、周身酸痛、低热不退、汗出恶风等调理,提示疾病主症控制后,需重视机体整体功能恢复。 本条位于霍乱篇中后部,承上解决表里同病表未解的善后问题,启下开启霍乱病后以调和为主的调理法,使治疗从急救平稳过渡到康复,体系完整。
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